Fragen zum Sicherstellungszuschlag

Sicherstellungszuschlag (Haftpflichtausgleich) - FAQ

Da es zum Sicherstellungszuschlag zahlreiche Fragen gibt, haben wir hier einige Antworten zusammengetragen.

Die Angaben wurden mit viel Mühe nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt. Aufgrund der Komplexität des Themas übernehmen wir jedoch keine Gewähr für die Richtigkeit. Verbindlich ist stets der original Vertrags- und Gesetzestext. Lassen Sie sich ggf. von einem Juristen beraten.

Was ist der Sicherstellungszuschlag?

Der Sicherstellungszuschlag wurde vom Gesetzgeber in §134a SGB V eingeführt, damit die steigenden Haftpflichtprämien für Geburtshilfe kompensiert werden. Das Ziel des Gesetzgebers ist es, die wirtschaftlichen Interessen derjenigen Hebammen zu berücksichtigen, die wegen geringer Geburtenzahlen benachteiligt waren.

Der Gesetzgeber hat die Vertragspartner mit der Ausarbeitung der Details beauftragt. Die Vertragspartner konnten sich jedoch nicht auf einen gemeinsamen Vertrag einigen, sodass die Schiedsstelle angerufen wurde. Die Schiedsstelle hat sich unseres Wissens ohne Änderungen für die vom GKV vorgelegte Variante entschieden. Der dadurch entstandene Vertrag ist jedoch an etlichen Stellen unklar und widersprüchlich, und entspricht teilweise nicht dem Willen des Gesetzgebers.

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Was ist der Unterschied zum Haftpflichtausgleich?

Der Gesetzgeber spricht in §134a SGB V vom "Sicherstellungszuschlag". Im Vergütungsvertrag der Schiedsstelle vom Herbst 2015 wird jedoch vom "Haftpflichtausgleich" gesprochen. Der GKV benutzt beide Begriffe im Wechsel. Inhaltlich meinen beide Begriffe offensichtlich das Gleiche. Ob beide Begriffe jedoch auch juristisch gleichbedeutend sind, können wir nicht beurteilen.

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Ab wann kann der Sicherstellungszuschlag beantragt werden?

Der Sicherstellungszuschlag kann für Zeiträume seit 1.7.2015 beantragt werden.

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Wer bezahlt den Sicherstellungszuschlag?

Der Sicherstellungszuschlag wird nicht durch die einzelnen Krankenkassen bezahlt, sondern erfolgt zentral über den Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

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Muss ich Tarifwechselmöglichkeiten nutzen?

Ja, Sie müssen unterjährige Tarifwechselmöglichkeiten nutzen, sofern diese in Ihrem Versicherungstarif vorgesehen sind. In der Praxis gilt dies insbesondere für die Gruppenversicherung über den DHV. Daher ergeben sich für DHV-Versicherte einige andere Bedingungen, als für Versicherte anderer Unternehmen. Qualitativ ergeben sich dadurch für DHV-Versicherte beim Sicherstellungszuschlag einige Nachteile, jedoch keine Vorteile.

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Was ist ein Versicherungsjahr?

Ein Versicherungsjahr dauert genau ein Jahr, also 365 Tage (in Schaltjahren 366 Tage).

a. über DHV-Gruppenversicherung
Beim DHV-Gruppenvertrag beginnt das Versicherungsjahr zur Zeit immer am 1. Juli um 12 Uhr und endet ebenfalls am 1. Juli um 12 Uhr des Folgejahrs.

b. bei anderen Versicherungen
Häufig ist das Versicherungsjahr identisch mit dem Kalenderjahr. Manchmal gilt das Versicherungsjahr auch exakt ein Jahr nach Abschluss des Vertrags. Also wenn die Versicherung am 15. März abgeschlossen wird, endet das Versicherungsjahr am 14. März des Folgejahrs. Im Vertrag der Schiedsstelle wurden diese Möglichkeiten jedoch nicht berücksichtigt. Laut dem Schiedsstellenvertrag beginnt und endet das Versicherungsjahr immer am 1. Juli. Wir gehen an dieser Stelle von einem redaktionellen Fehler aus und berechnen in HebRech das Versicherungsjahr korrekt entsprechend den von Ihnen eingegebenen Tarifbedingungen.

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Was ist ein Ausgleichszeitraum?

Ein Ausgleichszeitraum entspricht einem Quartal eines Jahres. Anträge können nur für ganze Quartale gestellt werden. Ausnahme: Wenn Sie erst im laufenden Quartal einen Versicherungstarif abgeschlossen haben, ist auch ein Teil eines Quartals als Ausgleichszeitraum denkbar.

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Welche Bedingungen muss ich erfüllen?

Für die Abrechnung des Sicherstellungszuschlags müssen mindestens pro Versicherungsjahr mindestens vier dieser geburtshilflichen Leistungen erbracht worden sein:

  • Beleggeburten im Krankenhaus (0901, 0911)
  • Beleggeburten in einer 1:1 Betreuung im Krankenhaus (0902, 0912)
  • Geburten in Arztpraxen (1000, 1010)
  • Geburten in einer von Hebammen geleiteten Einrichtung (1100, 1110)
  • Hausgeburt (1200, 1210)
  • Nicht vollendete Geburten (1600, 1610)
  • Geburten als zweite Hebamme (170X, 171X)

Darunter darf pro Jahr maximal eine abgesagte Geburt sein, die per Kopie des Behandlungsvertrags nachzuweisen ist. Unklar ist an dieser Stelle allerdings die Handhabung des Datenschutz, denn aufgrund Ihrer gesetzlichen Schweigepflicht sind Sie nicht berechtigt, Patientendaten an den GKV weiterzugeben.

a. über DHV-Gruppenversicherung
Wenn Sie über den DHV-Gruppenvertrag versichert sind, müssen Sie einerseits die o.g. vier Geburten im Jahr durchführen, andererseits muss in jedem beantragten Ausgleichszeitraum (Quartal) mindestens eine der Leistungen erbracht worden sein.

b. bei anderen Versicherungen
Bei anderen Versicherungen reicht es aus, wenn die oben genannten vier geburtshilflichen Leistungen innerhalb des Jahres erbracht wurden. Sie müssen nicht auf die Quartale verteilt sein. Diese Variante ist flexibler und daher die betroffenen Hebammen im Vorteil, gegenüber DHV-Versicherten.

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Wie weise ich eine abgesagte Geburt nach?

Eine abgesagte Geburt soll man nachweisen, indem man den schriftlichen Behandlungsvertrag einreicht. Das führt jedoch zu dem Problem, dass dies mit der gesetzlichen Schweigepflicht der Hebamme kollidiert (§ 203 Strafgesetzbuch).

Mit einem solchen Schritt machen Sie sich als Hebamme also strafbar. Desweiteren verstoßen Sie gegen Vorschriften der Datenschutzgesetze.

Um nicht mit dem Gesetz in Konflikt zu kommen, ist laut Aussage des GKV eine Kopie des Behandlungsvertrags ausreichend, bei dem vorher sämtliche personenbezogenen Angaben geschwärzt wurden (also Name, Anschrift, Geburtsdatum, Versicherungsnummer, Unterschrift der Versicherten, usw.).

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Welche Nachweise muss ich erbringen?

Laut Vertrag muss jede Hebamme mit dem Antrag folgende Unterlagen einreichen:

  • Antragsformular laut Anhang zu Anlage 1.4 des Vertrags
  • Nachweis der Versicherung über Versicherungszeitraum in dem beantragten Ausgleichszeitraum
  • Nachweis über die Mindestanzahl der erbrachten und abgerechneten Geburten
  • ein Sonderfall gilt für die Qualitätsnachweise (siehe Muss ich einen Qualitätsnachweis erbringen?)

Die weiteren Unterlagen unterscheiden sich zwischen DHV-Versicherten und dem Rest.

a. über DHV-Gruppenversicherung
Bei Hebammen, die über die DHV-Gruppenversicherung versichert sind, liegen dem GKV sämtliche Versicherungsbedingungen vor. Daher hat der GKV in seiner Presseerklärung vom 29.02.2016 und auf seiner Homepage bekannt gegeben, dass er daher auf die Vorlage dieser Unterlagen bis 30.6.2016 verzichtet. Diese Erklärung ist kein Vertragsbestandteil und ist als Kulanzregelung des GKV zu verstehen. Ab 1.7.2016 gilt ein neuer Versicherungsvertrag und daher müssen dann die Unterlagen erneut vorgelegt werden.
Wurde von der Tarifwechselmöglichkeit Gebrauch gemacht, müssen Kopien der Änderungsmitteilungen beigelegt werden.

b. bei anderen Versicherungen
Wer über andere Unternehmen versichert ist, muss Kopien von sämtlichen Vertragsbestandteilen einreichen:

  • Besondere Bedingungen...
  • AGVB...
  • Risikobeschreibung
  • Leistungskatalog für Hebammen...

Beachten Sie hierzu außerdem unseren Beitrag: Welche Belege erwartet der GKV?

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Wie weise ich die Abrechnung der Geburten nach?

Im Vertrag heißt es, dass "Nachweise über die Erbringung und Abrechnung einer geburtshilflichen Leistung nach Absatz 3 im jeweiligen Ausgleichszeitraum mit einer gesetzlichen Krankenkasse" beizulegen sind. Aus dieser Formulierung geht jedenfalls eindeutig hervor, dass die Geburten erbracht sein müssen und abgerechnet, also es muss eine Rechnung gestellt sein. Insofern sollte es ausreichen, eine Liste dieser Geburten beizulegen.

Beachten Sie hierzu außerdem unseren Beitrag: Welche Belege erwartet der GKV?

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Müssen die betreffenden Geburten durch die Kasse bezahlt sein?

Der GKV verlangt von der Hebamme einen Nachweis über die Bezahlung der Geburten durch die Vorlage eines Kontoauszugs. Dazu gibt es jedoch keine Grundlage, denn im Vertrag gibt es weder einen Hinweis darauf, dass die betreffenden Rechnungen bezahlt sein müssen, noch einen Hinweis, dass dies die Hebamme nachweisen muss.

Im Gegenteil: Im Vertrag liegt die Betonung sogar explizit darauf, dass die Geburten "erbracht" und abgerechnet sein müssen. Wenn es um die Bezahlung ginge, müsste man nicht mehr erwähnen, dass sie auch erbracht sein muss. Denn das ist logisch: Wenn eine Geburt bereits bezahlt ist, wurde sie logischerweise vorher erbracht.

Auch der Begriff "Abrechnung" macht deutlich, dass die Geburten lediglich abgerechnet sein müssen. Dies ist der Fall, sobald die Rechnung geschrieben wurde. Ein Zahlungseingang ist u.E. für die Abrechnung nicht nötig.

Beachten Sie hierzu außerdem unseren Beitrag: Welche Belege erwartet der GKV?

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Muss der Nachweis durch die Hebamme erbracht werden?

Der Gesetzgeber schreibt zum Sicherstellungszuschlag in §134a Abs. 1b SGB V:
"Für die Erfüllung der Aufgaben nach Satz 2 übermitteln die Krankenkassen dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen leistungserbringer- und nicht versichertenbezogen die erforderlichen Daten".

Offensichtlich sind die Kassen und der GKV nicht in der Lage, den vom Gesetzgeber vorgeschriebenen Datenaustausch umzusetzen. So versuchen sie nun, ihre Aufgaben auf die Hebammen abzuwälzen.

Beachten Sie hierzu außerdem unseren Beitrag: Welche Belege erwartet der GKV?

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Wie berechnet sich der Sicherungszuschlag?

Die Berechnung der Auszahlung ist recht kompliziert:

Die tarifliche Jahres-Haftpflichtprämie (ohne private Versicherungsbestandteile)
- abzüglich 5% für Police ohne GH
- abzüglich 7,5% für Privatversicherte/Selbstzahler
- abzüglich 1.000 € Haftpflichtkostenbestandteile in Gebührenpositionen vor 1.7.2010

Aus der errechneten Summe wird anteilig monatlich der mit diesem Tarif versicherte Zeitraum, sowie die Quartale des Antragszeitraums berücksichtigt.

Sollten die Unterlagen nicht vollständig eingereicht werden, werden 250 Euro abgezogen.

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Muss ich die Zahlung der Prämie nachweisen?

Nein, dazu gibt es keinen Hinweis im Vertrag. Im Vertrag werden einige Nachweisdokumente aufgezählt, nicht jedoch eine Quittung der Versicherung. Dass ein Prämiennachweis nicht zusätzlich erbracht werden soll, ist auch aus §4, Absatz 4 zu entnehmen, denn dort ist geregelt, dass die Versicherungsmonate bei der Berechnung berücksichtigt werden und nicht etwa der konkret gezahlte Betrag.

Unabhängig davon steht es der Hebamme natürlich frei, die tatsächlich gezahlten Prämien nachzuweisen. Wie uns der GKV geschrieben hat, könnten damit auch z.B. Zuschläge wegen monatlicher Prämienzahlung ausgeglichen werden.

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In welchen Fällen bleibe ich auf den Prämien sitzen?

Mit der aktuellen Fassung des Vertrags der Schiedsstelle gibt es zahlreiche Fälle, in denen kein Ausgleich der gezahlten Haftpflichtprämien erfolgt. Insofern halten wir den Willen des Gesetzgebers nicht für umgesetzt. Das ist immer der Fall, wenn eine Hebamme wenige Geburten hat, unregelmäßig Geburten durchführt oder im laufenden Versicherungsjahr in die Geburtshilfe einsteigt, bzw. mit der Geburtshilfe aufhört.
Wenn eine Hebamme die Betreuung einer Geburt annimmt, kann sie nicht wissen, wann genau die Geburt erfolgen wird. Eine Geburt kann auch etliche Wochen vor dem errechneten Termin (ET) erfolgen. Daher muss die Hebamme sicherstellen, dass sie rechtzeitig vor dem ET versichert ist. Das führt nun ausgerechnet bei Hebammen mit wenigen Geburten zu irrwitzigen Konstellationen. Insbesondere diejenigen Hebammen sind betroffen, die über die DHV-Versicherung mit der Tarifwechselmöglichkeit versichert sind.

Hier ein paar Beispiele:

  • Eine (junge) Hebamme beginnt mit der Geburtshilfe und plant ihre ersten beiden Geburten für Mai und Juni. Sie schließt den nötigen Versicherungsvertrag ab April ab. Dennoch bekommt sie keine Erstattung, da sie im ersten Versicherungsjahr nur zwei Geburten hat und somit nicht auf die Mindestzahl kommt.
  • Wenn der ET beispielsweise am 10. Juli liegt (3. Quartal), muss sich die Hebamme bereits für Juni oder gar für Mai versichern (2. Quartal). Im 2. Quartal hat sie jedoch sonst keine weiteren Geburten, sondern plant die vier Mindest-Geburten für die Folge-Quartale. Also muss die Hebamme Versicherungsbeitrag für das 2. Quartal zahlen und bekommt diesen nicht erstattet.
  • Wenn Sie beispielsweise im Versicherungsjahr zwei Geburten durchgeführt haben und dann aufgrund einer eigenen Schwangerschaft keine weiteren Geburten mehr begleiten. So erreichen Sie die Mindestgeburtenzahl nicht und haben keinen Rechtsanspruch auf einen Haftpflichtausgleich.

So gibt es zahlreiche praktische Fälle, in denen die Hebamme keinen Anspruch auf Erstattung hat und somit der Wille des Gesetzgebers nicht erfüllt ist. Insofern handelt es sich beim jetzigen Vertrag nicht um einen vollständigen „Ausgleich“ der hohen Haftpflichtkosten, sondern wieder um eine Art Pauschale. 

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Kann der GKV Zahlungen zurück fordern?

Ja, Zahlungen sind zurück zu zahlen, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Bedingungen nicht erfüllt waren. So könnten beispielsweise die ersten beiden Quartale als Ausgleichszeiträume ausbezahlt worden sein und später stellt sich heraus, dass die Gesamtzahl der Geburten am Jahresende nicht erreicht wurde.

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Was muss ich beim Datenschutz beachten?

Wichtig ist zu wissen, dass durch den Sicherstellungszuschlag weder Datenschutz, noch die gesetzliche Schweigepflicht außer Kraft gesetzt wird. Das heißt, Sie dürfen keinerlei personenbezogene Infos an den GKV weitergeben.

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Wie oft kann der Antrag gestellt werden?

Pro Jahr können zwei Anträge gestellt werden. Die vier Ausgleichzeiträume dürfen beliebig auf diese beiden Anträge verteilt werden.

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Gibt es eine Frist für die Beantragung?

In der Anlage 1.4 des Vertrages findet sich keine Regelung über eine spezielle Verjährungsfrist. Daher gilt für die Beantragung des Sicherstellungszuschlages die übliche Verjährungsfrist von vier Jahren.
Weitere Informationen zur Verjährung finden Sie in der FAQ unter www.hebrech.de/faq/verjaehrung

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Warum ist meine Bankverbindung nicht auf dem Antrag?

Die Bezahlung erfolgt wie bei allen Kassenrechnungen an die mit dem IK hinterlegte Bankverbindung.

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Welches IK ist anzugeben?

Das ist leider eine ganz und gar ungeklärte Frage. Wenn sich Ihr IK zwischen Leistungs- und Antragszeitraum geändert hat, ist ungeklärt, welches IK Sie angeben müssen. Ist es das IK, das Sie zum Zeitpunkt des Beginn oder des Ende des Ausgleichszeitraum hatten? Oder ist es das IK, das Sie zum Zeitpunk des Antrags haben? Oder ist es das IK, das Sie zum Zeitpunkt der Zahlung durch den GKV haben? (Wobei auch die Zahlungsfristen durch den GKV ungeklärt sind). Diese Frage ist nirgends geklärt. Noch verwirrender wird die Frage dadurch, dass auf dem offiziellen Antragsformular mehrere IKs eingetragen werden können.

Nach unserem Verständnis erscheint es uns am praktikabelsten, das IK anzugeben, das zum Zeitpunkt des Antrags gilt, denn damit ist ja auch Ihre aktuelle Bankverbindung verknüpft, auf der der Erstattungsbetrag gezahlt werden soll.

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Muss ich einen Qualitätsnachweis erbringen?

Grundsätzlich besteht nur Anspruch auf den Sicherstellungszuschlag, wenn der  Qualitätsnachweis entsprechend Anlage 3, Anhang 3.b erbracht wurde. Dort sind auch die Übergangsfristen geregelt. Keinesfalls ist jedoch ein QM- Nachweis dem Antrag auf Haftpflichtausgleich beizulegen. Er kann in 20% der Fälle stichprobenartig vom GKV angefordert werden.

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Hat auch der GKV Pflichten?

Im gültigen Vertrag hat die Hebamme unzählige Pflichten. Auf Pflichten für den GKV wurde im Vertrag quasi komplett verzichtet. So wurden weder Zahlungsfristen, noch Widerspruchsmöglichkeiten geregelt.

Ungeachtet der vertraglichen Regelungen haben sowohl Hebammen, als auch der GKV gesetzliche Rechte und Pflichten. So haben Hebammen beispielsweise die Möglichkeit einer Untätigkeitsklage (§ 88 SGG), aber auch eine sehr lange Widerspruchsmöglichkeit, wenn keine formelle Rechtsbehelfsbelehrung ausgestellt wird (§ 66 SGG).

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Welche Belege erwartet der GKV?

Der GKV fordert in den auf seiner Homepage veröffentlicheten "Ausfüllhinweisen"

Mindestens die Belege zur geburtshilflichen Leistung sind jedoch in der Anlage 1.4 zum von der Schiedsstelle beschlossenen Hebammenhilfevertrag und ebenfalls nicht in § 134a Abs. 1b SGB V aufgeführt.
Um die Zahlung des Sicherstellungszuschlages an Sie nicht zu gefährden, können Sie diese Belege dennoch einreichen. Es handelt sich dabei um

  • geschwärzte Rechnungskopien als Nachweis der geburtshilflichen Leistungen
  • geschwärzte Kontoauszüge als Nachweis des Zahlungseingangs von den Krankenkassen
  • im Falle einer abgesagten Geburt: geschwärzter Behandlungsvertrag

Bitte beachten Sie!
Bei dem von GKV geforderten Verfahren "Geschwärzte Rechnungskopien" ist das Risiko der Verletzung des Datenschutzes durch unvollständige Schwärzung der personenbezogenen Daten hoch einzuschätzen. Dies gilt auch für die geforderten Kontoauszüge oder Zahlungsavise. Eine Verletzung des Datenschutzes ist für Sie als auch für den GKV als Empfänger der Daten strafrechtlich gewehrt und sollte daher in jedem Fall vermieden werden.

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Zählt der Sicherstellungszuschlag als Einnahme?

Ja klar. Erstattungsbeträge zählen als Einnahme und sind ganz normal zu versteuern. Umgekehrt zählen die gezahlten Versicherungsprämien als Betriebsausgabe.

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Wie ist die Umsetzung in HebRech?

In HebRech können Sie den Sicherstellungszuschlag bequem, übersichtlich und transparent beantragen. Alle Angaben werden leicht verständlich in einem Assistenten abgefragt. Nach Eingabe aller Daten erstellt HebRech einen Antrag an den GKV. Der Zahlungseingang wird wie gewohnt in HebRech erfasst und geht korrekt in die Buchhaltung ein.

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Warum wird in HebRech nur eine Geburt pro Quartal gedruckt?

HebRech ermittelt beim Antrag automatisch die erste Geburt im beantragten Ausgleichzeitraum, die über HebRech abgerechnet wurde. Die Angabe weiterer Geburten ist nicht nötig.

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Warum werden manche Geburten in HebRech nicht angezeigt?

Geburten werden im HebRech-Assistenten zum Sicherstellungszuschlag nur dann angezeigt, wenn sie in HebRech abgerechnet wurden, also wenn bereits eine Rechnung an die Kasse gedruckt wurde. Damit hat die betreffende Rechnung auch eine Rechnungsnummer, die ebenfalls ausgegeben wird.

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